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Faire de la nutrition une priorité nationale : quelques exemples de processus politiques

Author: Jan Meerman, Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture (FAO), Rome, Italie et Noora-Lisa Aberman, Institut international de recherche sur les politiques alimentaires (IFPRI), Lilongwe, Malawi

Date: 05/06/2014

Introduction:

Lutter efficacement contre la malnutrition nécessite une action durable entre les différents secteurs, un leadership solide, des coalitions et des niveaux élevés de capacités institutionnelles et opérationnelles. Une fois ces besoins satisfaits, les nations seront peut-être en mesure d’appliquer à plus grande échelle les interventions liées à la nutrition et de répondre aux défis posés par l’insécurité alimentaire et nutritionnelle, les prix élevés des denrées alimentaires et d’autres chocs. Malheureusement, de nombreux gouvernements n’ont pas la capacité de mettre en œuvre leurs engagements en vue d'atteindre ces objectifs. Dans ces pays, la nutrition est emprisonnée dans un « cycle de faible priorité » . 


 

Faire de la nutrition une priorité nationale : quelques exemples de processus politiques 

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Jan Meerman, Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture (FAO), Rome, Italie et Noora-Lisa Aberman, Institut international de recherche sur les politiques alimentaires (IFPRI), Lilongwe, Malawi 

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Qu’est-ce qui empêche les progrès en matière de nutrition ?

Lutter efficacement contre la malnutrition nécessite une action durable entre les différents secteurs, un leadership solide, des coalitions et des niveaux élevés de capacités institutionnelles et opérationnelles. Une fois ces besoins satisfaits, les nations seront peut-être en mesure d’appliquer à plus grande échelle les interventions liées à la nutrition et de répondre aux défis posés par l’insécurité alimentaire et nutritionnelle, les prix élevés des denrées alimentaires et d’autres chocs. Malheureusement, de nombreux gouvernements n’ont pas la capacité de mettre en œuvre leurs engagements en vue d'atteindre ces objectifs. Dans ces pays, la nutrition est emprisonnée dans un « cycle de faible priorité » (Natalicchio et al., 2009). Les facteurs clés qui font de la nutrition un enjeu constamment marginalisé sont : 

  1. La nature complexe du problème. Étant donné la complexité de son étiologie, résoudre la dénutrition est une tâche difficile. Les solutions durables couvrent de nombreux secteurs (santé, agriculture, éducation et protection sociale) et nécessitent une coordination interministérielle. La situation se complique encore du fait de divers paradigmes techniques présents dans la plupart des pays. La majeure partie de ces paradigmes se concentre sur un aspect unique du traitement de la dénutrition (par ex. la distribution alimentaire ou la supplémentation en micronutriments). Cette multiplication d’approches fragmente la mise en œuvre sur le terrain et va à l’encontre des tentatives visant à élaborer une politique cohérente en amont. 
  2. Une visibilité et une demande peu élevées. Bien que la dénutrition soit l’une des principales causes de décès chez les enfants et les femmes, ses symptômes sont souvent invisibles ou peu manifestes ; la dénutrition est en effet rarement remarquée ou reconnue par les parents, et se trouve généralement sous-estimée par les études sanitaires et d’autres évaluations. Cette faible visibilité s’accompagne ainsi d’une faible demande de services de nutrition améliorés.
  3. De faibles structures institutionnelles. Dans de nombreux pays, la « base institutionnelle » de la nutrition consiste en une unité de faible niveau au sein du ministère compétent. Généralement, ces unités ne reçoivent que des dotations peu élevées et imprévisibles de la part des gouvernements et des donateurs, n’attirent pas de directeurs de programmes professionnels et ont peu de capacités concernant l’élaboration de politiques, leur supervision et la gestion de programme de grande échelle. En outre, le personnel qualifié dans le domaine de la nutrition est souvent très rare. 

Pour des acteurs politiques qui veulent être perçus comme capables d’adopter rapidement des actions axées sur les résultats face à des enjeux de premier plan et clairement définis, de tels obstacles sont souvent rédhibitoires. Tant que ces derniers ne seront pas abordés de manière pertinente, l’investissement dans la nutrition restera une entreprise risquée et peu attrayante pour les gouvernements. Dans les cercles internationaux de la nutrition, on considère de plus en plus que l’aide aux pays pour instaurer un environnement favorable à la nutrition est un facteur important de renforcement des capacités (Gillespie et al., 2013).

Renforcer les capacités en matière de nutrition dans l'administration publique

Comment le cycle de faible priorité peut-il être rompu ? Selon le consensus actuel, la dynamique politique et sa traduction en une action de programmation peuvent être développées et soutenues par une harmonisation délibérée de certains facteurs et processus clés, recensés ci-dessous. Étant donné que la plupart de ces derniers sont façonnés par l'économie politique [1] , il est nécessaire de mettre en place, de façon substantielle, une mobilisation et une représentation sociale, une communication stratégique et une réforme des politiques au sein de l'administration publique :

  • Coordination d’une ligne politique unique et complète entre les organismes et les acteurs intéressés par les politiques et programmes de nutrition
  • Formation d’une coalition de défenseurs afin de faire pression (et d’influencer les décideurs) en vue de modifier le statut du développement de la politique de nutrition et de la mise en œuvre dans les programmes nationaux de développement
  • Coordination du financement des donateurs ; ces derniers peuvent jouer un rôle clé dans le lancement et le soutien des processus de transformation dans le cadre d’un engagement à plus long terme en faveur de l’amélioration de la situation de la nutrition par le biais d’un dialogue politique et d’un financement
  • Meilleur placement institutionnel d’une « architecture » nationale de la nutrition reposant sur la crédibilité, l’appui politique, le financement et la capacité de coordonner de multiples acteurs à travers les différents secteurs (adapté de Natalicchio et al., 2009)

 

 

 

Le Tableau 1 suggère une méthode systématique pour évaluer les progrès des pouvoirs publics en matière d’alignement de ces facteurs clés, comme dans le cas des évaluations collégiales pilotes (financées par la Banque mondiale) entre le Ghana, la Gambie et le Sénégal en 2011 et 2012 pour soutenir l’instauration d’un environnement favorable à la nutrition (voir aussi Encadré 1).

TABLEAU 1 : EXEMPLES DE CRITERES DE L’ETAT DE PREPARATION POUR L’AMELIORATION DE LA NUTRITION
Critères (Meerman 2012a) Critères
1. Environnement politique favorable Une politique nationale inscrite dans la loi en matière de nutrition, centrée sur des programmes de prévention, proactifs, axés sur la communauté et évolutifs.
Une base institutionnelle à fort impact et reconnue à l’échelle nationale, capable de fonctionner au-delà de la division sectorielle et de fournir des directives claires concernant la coordination et les responsabilités institutionnelles.
2. Capacité institutionnelle et organisationnelle Un système de supervision et de contrôle renforcé capable de fournir une action de type « faisceau laser unique » au lieu d’un « millier de points lumineux ».
L’utilisation de réussites bien documentées pour l’amélioration de la nutrition, et l’apport de modifications reposant sur l’expérience.
Un leadership national fort associé à une approche à l’échelle du secteur ou un système similaire pour les donateurs et les partenaires afin d’offrir un soutien prévisible, harmonisé, fort et continu aux priorités recensées pour le pays.
3. Intégration et coordination L’intégration de la nutrition aux programmes de développement nationaux ; une approche multisectorielle, comprenant une collaboration entre les différents secteurs.
4. Financement Un financement raisonnable ; un budget national et un soutien des donateurs prévisibles.

Encourager une programmation en faveur de la nutrition entre les secteurs

Les facteurs qui mènent à la persistance de la dénutrition sont complexes et proviennent des filières de la santé, de l’éducation et de l’agriculture. Une stratégie nationale comprenant tous les aspects de la nutrition nécessite une importante collaboration intersectorielle ou tout du moins une « convergence » et un consensus concernant les populations cibles (Levinson et Balarajan, 2013). Cependant, en pratique, la coordination de l’action entre les ministères de la Santé, de l’Agriculture et de l’Éducation, et peut-être également de la Planification, de la Communication et du Commerce, s’avère difficile, essentiellement en raison de l’affectation des ressources et de la planification. Les différents secteurs se livrent une concurrence à l’égard du financement de leur propre mandat, et le suivi et l’évaluation ont recours à des critères sectoriels qui ne comprennent généralement pas l’amélioration de la nutrition. Ainsi, il peut être difficile de motiver les mandats fondés sur la nutrition (par ex. le ciblage, le suivi et l'évaluation des indicateurs sur la nutrition) entre les ministères compétents. Le défi consiste alors à élaborer et soutenir un mandat de nutrition au sein d’organismes gouvernementaux dont les performances sont évaluées sur des activités non axées sur la nutrition.   

Encadré 1

Encadré 1 – Renforcer les programmes nationaux de nutrition en Afrique de l’Ouest : une initiative d’évaluation collégiale Sud-Sud en partenariat avec la CEDEAO et la Banque mondiale (Meerman, 2012b)

Par le biais de son Fonds d’affectation pour l’échange d’expériences Sud-Sud, la Banque mondiale a subventionné des évaluations collégiales pilotes entre le Ghana, la Gambie et le Sénégal en 2011 et 2012 afin de soutenir les pays instaurant un environnement favorable à la nutrition. Les évaluations étaient encadrées par l'Organisation Ouest-Africaine de la Santé (OOAS) de la CEDEAO et soulignaient l’influence de l'apprentissage par les pairs pour améliorer les réalisations passées et identifier des solutions aux défis restants et/ou nouveaux. Les objectifs principaux consistaient à (1) informer les pays participants concernant les politiques et programmes de nutrition réussis et actifs dans la région mais peut-être inconnus, et (2) catalyser les actions stratégiques en fonction de ces informations.   

Chaque échange comprenait une délégation de représentants issus du premier organisme de planification et de mise en œuvre de la nutrition du pays participant, des ministères compétents (par ex. Agriculture, Santé et Finances), des institutions publiques et des universités, des autorités locales et des organisations de la société civile et des organisations non gouvernementales. Des acteurs non liés au secteur de la nutrition étaient également invités afin d’encourager la prise en compte de la nutrition dans la conception future des instruments nationaux et sectoriels.  

 Les évaluations ont commencé par une consultation approfondie entre la délégation et l’unité ou le département hôte responsable de la coordination de la nutrition. Elles ont été suivies de visites sur le terrain permettant un apprentissage direct des processus de mise en œuvre, des défis et des réussites. Les délégations ont ensuite rencontré les parties prenantes du pays, notamment des partenaires de développement, des ministères compétents et des comités de coordination afin d’évoquer la coordination multisectorielle et le financement.

L’un des domaines clés à bénéficier d’une évaluation concernait les modalités d'organisation. Les trois pays pilotes ont réalisé des progrès considérables, en développant des systèmes efficaces pour l’élaboration de politiques de nutrition multisectorielles, la mise en œuvre, l’orientation et le suivi. Toutefois, les parcours de progrès diffèrent car chaque pays a su développer des atouts dans des domaines spécifiques. Les délégations en visite ont ainsi pu établir des comparaisons et des contrastes entre les approches du pays hôte et les leurs. Elles ont par la suite fourni à leurs hôtes des recommandations issues de leurs propres expériences et de nouvelles idées ont été mises au point pour renforcer les systèmes de leurs pays. 

Des initiatives récentes au niveau régional et international créent de nouvelles impulsions pour faire face à ce défi. L’Initiative de développement des capacités de nutrition du PDDAA en est un excellent exemple [2]. Guidé par l’agence du Nouveau Partenariat pour le développement de l'Afrique (NEPAD [3]) avec le soutien technique et financier de la FAO et d’autres partenaires de développement, ce projet comprend des ateliers régionaux (notamment la préparation et le suivi au niveau national) pour l’Afrique de l’Ouest, l'Afrique de l'Est et l'Afrique centrale, et l'Afrique australe. Réunissant 51 pays, l’initiative offre aux pays une assistance en matière d’analyses de situation et de développement de feuilles de route pour intégrer la nutrition à leurs programmes nationaux d’investissement dans la sécurité alimentaire et l’agriculture.   

Un autre exemple important est le mouvement d’amélioration de la nutrition Scaling Up Nutrition (SUN). L’objectif principal de SUN est d’obtenir un soutien pour accroître les investissements dans les interventions en faveur de la nutrition, notamment par le biais de la sécurité alimentaire et de l’agriculture, de la santé et de la protection sociale. SUN a généré une dynamique politique remarquable à l’échelle internationale : les pays participants doivent entreprendre une gamme d’activités en faveur de la nutrition, à savoir le développement ou la modernisation des politiques nationales, des stratégies et des plans d’action pour arriver à une programmation « sensible à la nutrition » entre les secteurs. Ils doivent désigner d’un centre névralgique pour veiller à ce que les efforts nationaux en matière de nutrition aient une portée multisectorielle et coordonnent les soutiens extérieurs et ils sont tenus de créer ou renforcer une plateforme multi-acteurs qui comprenne les ministères compétents (SUN, 2013).   

Répondre au défi de la mise en œuvre   

Les pays SUN nomment un organisateur des donateurs chargé d’encourager l’alignement de l’assistance financière et technique aux programmes nationaux (http://scalingupnutrition.org/about/how-countries-can-get-involved). Les dispositions institutionnelles favorisant la collaboration intersectorielle deviennent plus courantes, mais si les donateurs demeurent liés aux institutions, même les secrétariats responsables de la coordination de la nutrition disposant d’un financement correct et d’une position influente auront du mal à fonctionner avec l’ensemble des ministères compétents pour faire du discours « sensible à la nutrition » une pratique concrète.   

Un enjeu clé de la mise en œuvre est l’évaluation de l’impact de la nutrition dans des secteurs tels que l’agriculture, où les indicateurs de performance ne comprennent traditionnellement pas la nutrition. L’analyse nutritionnelle conventionnelle d’une population cible inclut une évaluation du statut en micronutriments, le recueil de données anthropométriques et la compréhension contextuelle des causes proximales et distales de la malnutrition. Le personnel disposant de ce type d’expertise se limite souvent à une petite division ou unité au sein du ministère de la Santé et peut avoir une portée limitée voire nulle concernant le ministère de l’Agriculture. Ainsi, le suivi et l’évaluation continus des retards de croissance et d’autres indicateurs de nutrition « de référence » au sein de l’agriculture posent problème, car les spécialistes en nutrition devraient pouvoir analyser régulièrement la réussite des activités de nutrition comprises dans les programmes de sécurité alimentaire et d’autres programmes basés sur l’agriculture. Ceci nécessiterait : (i) une coopération et une divulgation entières de la part des responsables de projets et des autres acteurs du secteur agricole et (ii) une participation importante de l’équipe chargée de la nutrition. Dans de nombreux pays, aucune de ces variables n’est garantie. Une solution partielle consiste à mesurer la diversité nutritionnelle des ménages par rapport à la croissance des enfants, puisque cette diversité est plus facile à inclure dans les projets liés à l’agriculture. Cet indicateur est cependant insuffisant pour mesurer l’amélioration de la nutrition à un niveau individuel. Une autre possibilité consiste à recourir à des équipes de suivi et d’évaluation indépendantes pour mener des évaluations initiales, intermédiaires et finales de la nutrition et de la sécurité alimentaire sur des sites sentinelles représentatifs du point de vue géographique (Levinson et Herforth, 2013).    

Rôle de la recherche opérationnelle   

Plusieurs consortiums et agences mènent actuellement des recherches opérationnelles au niveau national sur le renforcement de la capacité de nutrition entre les secteurs. S’ils ne fournissent généralement pas eux-mêmes une assistance technique, ils soutiennent les processus politiques et les projets nationaux à un niveau décentralisé. On notera par exemple le projet POSHAN Partnerships and Opportunities to Strengthen and Harmonize Actions for Nutrition (Partenariats et opportunités visant à renforcer et harmoniser les actions en faveur de la nutrition) en Inde. Les activités de POSHAN sont notamment : (i) le recensement par les parties prenantes des acteurs impliqués dans la nutrition et les politiques et pratiques liées à la nutrition en Inde ; (ii) l’analyse de l’accessibilité et de l’efficacité des mécanismes de partage des connaissances relatives à la nutrition au niveau national et infranational ; (iii) l’étude des politiques et programmes qui traitent directement ou soutiennent indirectement la nutrition ; et (iv) l’analyse de la coordination (ou de l’absence de coordination) multisectorielle et multi-agences au niveau des interventions directes et indirectes en faveur de la nutrition. Les populations cibles de POSHAN comprennent le gouvernement, la société civile et le milieu universitaire, souvent cloisonnés en raison de calendriers d’action non harmonisés, de structures bureaucratiques séparées et d’incitations spécifiques aux différents secteurs. Le paysage nutritionnel complexe de l’Inde est illustré par la Figure 1, extraite d’un exercice de recensement des parties prenantes de POSHAN.    

Figure 1. Résultats d’un exercice de recensement du réseau des parties prenantes de POSHAN, Inde.

Aberman et al 2012 K4D article on nutrition (June 2014)

LÉGENDE 

Liens bleus: sensibilisation

Liens rouges: informations techniques uniquement ; la taille des ronds symbolise l’influence perçue des acteurs à l’égard de la nutrition maternelle et infantile.

LISTE DES ACTEURS: AIIMS, All India Institute of Medical Sciences ; BPNI, Réseau de promotion de l'allaitement maternel en Inde ; Britannia ; Britannia Industries Limited ; Cabinet Sec, Secrétaire du Cabinet ; Care, Care ; CHETNA, Centre indien pour l'éducation pour la santé, la formation et la sensibilisation sur la nutrition ; CINI, Child In Need Institute ; Citizen's Alliance, Citizen's Alliance Against Malnutrition ; CNNIBN, Cable News Network IBD ; Coalition, The Nutrition Coalition ; Dept Biotech, Département de biotechnologie du ministère de la Science et de la Technologie ; Dept Sanitation, ministère de l’Eau potable et de l’Assainissement ; DFID, Ministère britannique du développement international ; FAO, Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture ; GAIN, Alliance mondiale pour une meilleure nutrition ; Gates, Fondation Bill & Melinda Gates ; Hindustan Times ; IAP, Académie indienne de pédiatrie ; ICMR, Conseil indien de la Recherche médicale ; IFPRI, Institut international de recherche sur les politiques alimentaires ; IIPS, International Institute for Population Sciences ; ILSI, International Life Sciences Institute ; Corps législatif ; Médias ; MI, Initiative pour les micronutriments ; MoAgri, ministère de l’Agriculture ; Mobile Creches ; MoFood, Département de l'alimentation et de la distribution publique du ministère de la Consommation, de l'Alimentation et de la Distribution publique ; MoHFW, ministère de la Santé et des Affaires familiales ; MoWCD, ministère de la Promotion de la femme et de l'enfant ; MSF, Médecins Sans Frontières ; MSSRF, Fondation de recherche M. S. Swaminathan ; Naandi Found, Fondation Naandi ; NAC, Conseil consultatif national ; NDTV India ; NFI, Fondation nationale de l'Inde ; NHSRC, National Health Systems Resource Centre ; NIN, Institut national de la nutrition ; NIPI, Initiative de Partenariat indo-norvégien. (Aberman et al., 2012)

Conclusion   

L'on sait depuis longtemps que les processus politiques nationaux jouent un rôle important dans la réduction de la malnutrition dans les pays en développement. Cependant, l’élan suscité à l’heure actuelle à l’échelle internationale et dans des contextes nationaux particuliers pour la création d’ « environnements favorables à la nutrition » est sans précédent. Cet article met en lumière certains aspects d’un discours aussi riche que complexe, à savoir (i) pourquoi la nutrition demeure un sujet à faible priorité dans le calendrier de politiques de nombreux pays, (ii) ce qui doit être mis en place pour faciliter les réformes politiques en faveur de la nutrition et les activités de programme qui en découlent, (iii) les enjeux complexes liés à une collaboration entre secteurs au niveau national et sur le terrain, et (iv) quelques exemples d’initiatives récentes qui visent à relever ces défis.    

[1] L’économie politique peut se définir comme la manière dont la répartition des pouvoirs et la dynamique du pouvoir dans un pays donné influence la prise de décisions en matière de politiques publiques et de fourniture de biens et services publics.  

[2] Programme détaillé de développement de l'agriculture africaine (PDDAA) (voir http://www.nepad-caadp.net/).  

[3] Le Programme agricole et de sécurité alimentaire du NEPAD est guidé par le cadre du PDDAA (voir http://www.nepad.org/foodsecurity).  

Bibliographie

Aberman, N., Pradhan, M., Cyriac, S., Kohli, N., Singh, K., Kadiyala, S. et al. 2012. The nutrition stakeholder network in India: An overview of results from a participatory mapping exercise. http://www.transformnutrition.org/files/2011/11/India-Nutrition-Stakeholder-Network_Overview.pdf 

Gillespie, S., Haddad, L., Mannar, V., Menon, P., Nesbitt, N. et The Maternal and Child Study Group. 2013. The politics of reducing malnutrition: building commitment and accelerating progress. The Lancet 382 (9891), 552-569. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60842-9. 

Levinson, F.J. et Balarajan, Y. 2013. Addressing malnutrition multisectorally: what have we learned from recent international experience? UNICEF Nutrition Working Paper, UNICEF and MDG Achievement Fund, New York, États-Unis. http://www.aecid.es/galerias/noticias/descargas/2013/Addressing_malnutrition_multisectorally_MDG_F_Item1_Final-links.pdf 

Levinson, F.J. et Herforth, A. 2013. Monitoring and Evaluating the Food Security and Nutrition Effects of Agricultural Projects, FAO, Rome, Italie. http://www.fao.org/fileadmin/user_upload/agn/pdf/Levinson_Herforth_Paper.pdf 

Meerman, J. 2012a. Strengthening National Nutrition Programs in West Africa: Concept Note for a South-South Peer Reviewing Initiative in Collaboration with ECOWAS and the World Bank. The World Bank, Washington, DC, États-Unis (document interne).  

Meerman, J. 2012b. Strengthening National Nutrition Programs in West Africa: Project Completion Report for a South-South Peer Reviewing Initiative in Collaboration with ECOWAS and the World Bank. The World Bank, Washington, DC, États-Unis (document interne). 

Natalicchio, M., Garrett, J., Mulder-Sibanda, M., Ndegwa, S. et Voorbraak, D. (eds). 2009. Carrots and Sticks: The Political Economy of Nutrition Reform. World Bank and International Food Policy Research Institute, Washington, DC, USA. http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/281627-1095698140167/CarrotsAndSticksFINAL.pdf 

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